PAPER
TEKNIK PEMBERIAN OBAT
MELALUI EPIDURAL
Dosen Pengampu
Vitrianingsih, SST, M.Kes
Disusun Oleh :
Nama :
Serly Anjelina
NIM : 16140175
` Kelas :
B.13.2
PRODI
DIV BIDAN PENDIDIK
FAKULTAS
ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS
RESPATI YOGYAKARTA
2016
Teknik pemberian obat melalui
Epidural
1. Pengertian
Analgesia Epidural
Analgesia
epidural adalah pemasukan zat anastesi lokal
atau bius local kedalam ruang epidural di bagian lumba yang memberikan
efek bebas dari nyeri ataupun penghilang
rasa sakit. Selain tidak merasakan nyeri terutama saat kontraksi , ibu juga
akan mengalami ketidakmampuan menggerakan kaki, berkemih secara normal , dan
merasakan dorongan mengejan pada kala II persalinan.
2.
Tujuan Pemberian Obat Secara Epidural
Tujuan
utama dari pemberian obat premedikasi adalah untuk memberikan sedasi psikis,
mengurangi rasa cemas dan melindungi dari stress mental atau factor-faktor
lainyang berkaitan dengan tindakan anestesi yang spesifik. Hasil akhir yang
diharapkan dari pemberian premedikasi adalah terjadinya sedasi dari pasien
tanpa disertai depresi dari pernapasan dan sirkulasi. Kebutuhan premedikasi
bagi masing-masing pasien dapat berbeda. Rasa takut dan nyeri harus
diperhatikan betul pada pra bedah.
Tujuan
dari epidural adalah untuk memberikan analgesia, atau menghilangkan
rasa sakit, daripada anestesi yang mengarah terhadap
total kurangnya perasaan. Epidural memblokir impuls saraf dari segmen
tulang belakang lebih rendah. Hal ini menyebabkan penurunan sensasi di
bagian bawah tubuh. Obat epidural jatuh ke dalam kelas obat yang disebut obat
bius lokal, seperti bupivakain,
chloroprocaine, atau lidokain. Mereka sering
disampaikan dalam kombinasi dengan opioid atau narkotika seperti fentanil dan sufentanil untuk
mengurangi dosis yang diperlukan anestesi lokal. Ini menghasilkan nyeri
dengan efek minimal. Obat-obat ini dapat digunakan dalam kombinasi
dengan epinefrin, fentanil, morfin, atau clonidine untuk
memperpanjang efek epidural atau untuk menstabilkan tekanan darah ibu.
3. Macam-macam
bius Epidural
a. Anastesi
spinal epidural gabungan
Menggabungkan
blok padat dari anestesi spinal dengan analgesik operatif efek-pos epidural. Ini
disebut anestesi spinal dan epidural gabungan (CSE).
Para dokter anestesi dapat memasukkan anestesi tulang belakang pada satu tingkat,
dan epidural pada tingkat yang berdekatan. Atau, setelah menemukan ruang
epidural dengan jarum Tuohy, jarum tulang belakang dapat dimasukkan melalui
jarum Tuohy ke dalam ruang subarachnoid. Dosis tulang belakang kemuklienn
diberi, jarum ditarik tulang belakang, dan kateter epidural dimasukkan seperti
biasa. Metode ini, dikenal sebagai "-jarum melalui jarum" teknik,
dapat berhubungan dengan risiko sedikit lebih tinggi menempatkan kateter ke
dalam ruang subarachnoid.
b.
Epidural ekor
Ruang
epidural dapat dimasukkan melalui membran sacrococcygeal , menggunakan 22g
kateter-over-jarum atau jarum 21Gbiasa. Penyuntikan volume 1cc/kg anestesi
lokal di sini memberikan analgesia yang baik dari perineum daerah
pangkal paha dan ini biasanya suatu teknik-injeksi dan kateter biasanya tidak
ditempatkan. Hal ini dikenal sebagai epidural ekor atau
"ekor".Epidural ekor adalah teknik analgesik efektif dan aman pada
anak-anak menjalani selangkangan, operasi ekstremitas panggul atau lebih
rendah. Hal ini biasanya dikombinasikan dengan anestesi umum sejak anak-anak
tidak bisa mentolerir injeksi terjaga.
c.
Suntikan steroid epidural
Suntikan
epidural, atau injeksi epidural steroid, dapat digunakan untuk membantu
mengurangi rasa sakit yang disebabkan oleh disc hernia , penyakit cakram degeneratif , atau stenosis tulang belakang . Gangguan ini seringkali
mempengaruhi tulang belakang lumbar (leher) dan rahim (punggung bawah) bidang
tulang belakang.
Obat yang
digunakan dalam injeksi biasanya kombinasi dari bius lokal (misalnya bupivakain ) dan
misalnya steroid ( triamcinolone ).
Teknik dan risiko dari prosedur tersebut adalah sama dengan orang-orang untuk
analgesia epidural stklienr. Efek dari injeksi epidural steroid bervariasi,
namun keuntungan tetap tidak mungkin. Teknik ini dipercaya untuk bekerja dengan
mengurangi peradangan atau bengkak, atau keduanya, dari saraf dalam ruang
epidural.
Beberapa
klien yang memiliki beberapa rasa sakit sisa setelah injeksi pertama dapat
menerima suntikan kedua atau ketiga steroid epidural. Klien yang tidak menerima
bantuan apapun dari suntikan pertama mungkin manfaat dari suntikan kedua.
Epidural
analgesia telah terbukti memiliki beberapa keuntungan setelah operasi. Ini
termasuk:
a.
Analgesia efektif tanpa memerlukan opioid sistemik.
b.
Insiden masalah pernapasan pascaoperasi dan infeksi dada berkurang.
d. Respon
stres untuk operasi berkurang.
e.
Motilitas usus ditingkatkan oleh blokade dari sistem saraf simpatik.
Meskipun
manfaat ini, tidak ada manfaat survival telah dibuktikan untuk klien yang
berisiko tinggi.
Selain
menghalangi saraf yang membawa rasa sakit, obat bius lokal di ruang epidural
akan memblokir jenis lain saraf juga, secara dosis-tergantung. Tergantung pada
obat dan dosis yang digunakan, efek bisa berlangsung hanya beberapa menit atau
sampai beberapa jam. Epidural biasanya melibatkan menggunakan opiat atau
fentanyl sufentanil, dengan bupivakain, Fentanil adalah candu kuat dengan
potensi dan efek samping 80x yang morfin. Sufentanil adalah opiat lain, 5
sampai 10Xs lebih kuat daripada Fentanil. Bupivakain adalah nyata beracun,
menyebabkan eksitasi: kegugupan, kesemutan di sekitar mulut, tinnitus, tremor,
pusing, penglihatan kabur, atau kejang, diikuti dengan depresi: kantuk,
kehilangan kesadaran, depresi pernafasan dan apnea. Bupivakain telah
menyebabkan beberapa kematian oleh serangan jantung ketika anestesi epidural
telah sengaja dimasukkan ke dalam pembuluh darah, bukan ruang epidural di tulang
belakang.
Epidural
benar diberikan hasil dalam tiga efek utama:
b. Hilangnya kekuatan otot (sehingga risiko jatuh)
4. Teknik Pemberian obat melalui
epidural
Prosedur
1. Persiapan peralatan dan Jarum
epidural.
Seperti
pada anestesi umum, obat-obatan serta mesin anestesia disiapkan sebelum
penderita masuk ruangan ; begitu pula dengan monitor standar. Persiapan
termasuk vasopressor untuk mencegah hipotensi, oksigen suplemen melalui nasal
kanula atau masker untuk mengatasi depresi pernapasan akibat sedatif atau
anestetik.
Pada
umumnya jarum weiss atau tuohy ukuran 17 yang digunakan untuk ideintifikasi
ruang epidural. Jarum ini mempunyai stylet dan ujungnya tumpul dengan lubang
pada sisi lateral dan mempunyai dinding tipis yang dapat dilalui kateter ukuran
20. Jarum ukuran 22 sering digunakan untuk tehnik dosis tunggal.
2. Menentukan posisi pasien
Pasien dapat diposisikan pada posisi
duduk, posisi lateral atau posisi prone dengan pertimbangan yang sama dengan
anestesi spinal.
3. Identifikasi Ruang epidural.
Ruang epidural teridentifikasi
setelah ujung jarum melewati ligamentum flavum dan menimbulkan tekanan negatif
pada ruang epidural. Metode untuk identifikasi ini dibagi dalam dua
kategori : loss of resistance tehnik dan hanging drop tehnik.
Teknik
pemberian obat dalam epidural
1.
Loss of resistence tehnik.
Tehnik
ini adalah cara yang umum dipakai untuk identifikasi ruang
epidural. Cara ini dengan mengarahkan jarum melewati kulit masuk
kedalam ligamentum interspinosus, dimana dibuktikan oleh adanya tahanan. Pada
saat ini intraduser dikeluarkan dan jarum dihubungkan dengan spoit yang
diisi dengan udara atau Nacl 0,9 %, kemudian tusukan dilanjutkan sampai
keruang epidural.
Ada
dua cara mengendalikan kemajuan penempatan jarum. Pertama menempatkan
dua jari menggenggam spoit dan jarum dengan tekanan tetap
pada pangkalnya sehingga jarum begerak kedepan sampai jarum masuk
kedalam ruang epidural. Pendekatan lain dengan menempatkan
jarum beberapa millimeter dan saat itu dihentikan dan kendalikan dengan
hati-hati. Dorsum tangan non dominan menyokong belakang pasien dengan ibu jari
dan jari tengah memegang poros jarum. Tangan non dominan mengontrol
masuknya jarum epidural dan setelah itu ibu jari tangan dominan menekan fluger
dari spoit. Ketika ujung jarum berada dalam ligamentum fluger tidak bisa
ditekan dan dipantulkan kembali, tetapi ketika jarum masuk ruang epidural
terasa kehilangan tahanan dan fluger mudah ditekan dan tidak dipantulkan
kembali. Cara yang kedua lebih cepat dan lebih praktis tetapi memerlukan
pengalaman sebelumnya untuk menghindari penempatan jarum epidural pada lokasi
yang salah.
Apakah suntikan dengan Nacl 0,9 %
atau udara yang dipakai pada loss of resistens tehnik tergantung pada
pilihan praktisi. Ada beberapa laporan gelembung udara
menyebabkan inkomplet atau blok tidak sempurna; betapapun
ini terjadi hanya dengan udara dalam jumlah yang banyak.
2.
Hanging Drop tehnik.
Dengan
tehnik ini jarum ditempatkan pada ligamentum intrspinosus , pangkal jarum
diisi dengan cairan Nacl 0,9 % sampai tetesan menggantung dari
pangkal jarum. Selama jarum melewati struktur ligamen tetesan tidak
bergerak; akan tetapi waktu ujung jarum melewati ligamentum flavum dan masuk
dalam ruang epidural, tetesan cairan ini terisap masuk oleh karena adanya
tekanan negatif dari ruang epidural. Jika jarum menjadi
tersumbat, atau tetesan cairan tidak akan terisap masuk maka jarum telah
melewati ruang epidural yang ditandai dengan cairan serebrospinal pada
pungsi dural. Sebagai konsekuensi tehnik hanging drop biasanya digunakan
hanya oleh praktisi yang berpengalaman .
Pilihan
tingkat block
Anestesia
epidural dapat dilakukan pada salah satu dari empat segmen dari tulang
belakang (cervical, thoracic, lumbar, sacral). Anestesia epidural pada segmen
sacralis biasanya disebut sebagai anesthesia caudal.
1.
Lumbar epidural anesthesia.
a)
Midline approach.
Pasien
diposisikan, dipersiapkan dan ditutup kain steril dan diidentifikasi
interspace L4-5 sejajar Krista iliaka. Interspace dipilih dengan palpasi apakah
level L3-4 atau L4-5. Jarum ukuran 25 digunakan untuk anestesi local dengan
infiltrasi dari suferfisial sampai kedalam ligamentum interspinosa dan
supraspinosa. Jarum ukuran 18 G dibuat tusukan kulit untuk dapat dilalui jarum
epidural. Jarum epidural dimasukkan terus pada tusukan kulit dan
dilanjutkan kearah sedikit kecephalad untuk memperkirakan lokasi
ruang interlaminar dan sebagai dasar adalah pada perocesus spinosus superior.
Setelah jarum masuk pada struktur ligamentum , spoit dihubungkan dengan
jarum dan tahanan diidentifikasi. Poin utama disini bahwa adanya perasaan jarum
masuk pada struktur ligamentum. Apabila perasaan kurang jelas adalah akibat
tahanan pada otot paraspinosus atau lapisan lemak mengakibatkan injeksi local
anestesi kedalam ruang lain dari pada ruang epidural dan terjadi gagal blok.
Apabila ini terjadi penempatan jarum pada ligamentum diperbaiki, kemudian jarum
dilanjutkan masuk keruang epidural dan loss of resistensi diidentifikasi dengan
Hati-hati.
b) Paramedian approach
Biasanya dipilih pada kasus
dimana operasi atau penyakit sendi degeratif sebelumnya ada kontra
indikasi dengan median approach. Tehnik ini lebih mudah bagi pemula,
karena saat jarum bergerak kedalam ligamen dan perubahan tahanan tidak
terjadi, maka jarum masuk ke otot paraspinosus dan tahanan hanya
dirasakan bila jarum sampai pada ligamentum flavum. Pasien diposisikan,
dipersiapkan dan ditutupi kain streril seperti pada mid line approach.
Jarum ditusukkan kira-kira 2-4 cm kelateral garis tengah pada bagian bawah
processus spinosus superior. Tusukan kulit dibuat dan jarum epidura
langsung diarahkan kecephalad seperti pada median approach dan
kemudian jarum dilanjutkan kearah midline. Setelah strukur dermal
ditembusi spoit dihubungkan dengan jarum dan selanjutnya jarum masuk masa
otot psraspinosus akan terasa tahanan minimal dan kemudian sampai
ada peningkatan tahanan yang tiba-tiba ketika jarum sampai pada ligamentum
flavum. Jika jarum telah melewati ligamentum flavum dan setelah loss of resiten
teridentifikasi maka jarum telah masuk kedalam ruang epidural.
2. Thoracic epidural anesthesia.
Thoracic
epidural anesthesia adalah tehnik yang lebih sulit dari pada lumbar
epidural anesthesia , dan kemungkinan untuk trauma pada medulla spinalis
adalah besar. OLeh karena itu, yang penting bahwa praktisi sepenuhnya
familiar dengan lumbar epidural anesthesia sebelum mencoba thoracic
epidural block.
a) Midline approach
Interspase lebih sering
diidentifikasi dengan pasien pada posisi duduk. Pada segmen atas
thoracic, sudut processus spinosus lebih miring dan curam
kearah kepala. Jarum dimasukkan melewati jarak yang relatif pendek mencapai ligamentum
supraspinous dan interspinous, dan ligamentum flavum diidentifikasi
biasanya tidak lebih dari 3-4 cm dibawah kulit. Kehilangan tahanan yang
tiba-tiba adalah tanda masuk dalam ruang epidural. Semua tehnik epidural
anesthesia diatas regio lumbal kemungkinan kontak langsung dengan
medulla spinalis harus dipertimbangkan selama mengidentifikasi ruang
epidural. Jika didapatkan nyeri yang membakar kemungkinan bahwa jarum
epidural kontak langsung dengan medulla spinalis harus dipertimbangkan dan
jarum harus dengan segera dipindahkan. Kontak berulang dengan tulang dan
tidak didapatkan ligamentum atau ruang epidural adalah indikasi untuk merubah
pada pendekatan paramedian.
b) Paramedian approach.
Pada pendekatan paramedian ,
interspase diidentifikasi dan jarum ditusukkan kira-kira 2 cm kelateral garis
tengah pada pinggir kaudal prosesus spinosus superior. Pada tehnik ini jarum
ditempatkan hampir tegak lurus pada kulit dengan sudut minimal
10-15 derajat kearah midline dan dilanjutkan sampai lamina atau pedikle
dari tulang belakang disentuh. Jarum ditarik kebelakang dan ditujukan
kembali agak kecephalad. Jika tehnik ini sempurna ujung jarum akan
kontak dengan ligamentum flavum. Spoit dihubungkan dengan jarum, dan pakai
tehnik loss of resistence atau hanging drop untuk mengidentifikasi ruang
epidural. Sama dengan paramedian approach pada regio lumbar, jarum harus
dilanjutkan sebelum ligamentum flavum dilewati dan ruang epidural didapatkan.
3.
Cervical epidural anesthesia.
Tehnik ini khusus dilakukan
dengan pasien pada posisi duduk dan leher difleksikan. Jarum epidural
dimasukkan pada midline khususnya pada interspase C5-C6 atau C6-C7 dan
ditusukkan secara relatif datar kedalam ruang epidural dengan memakai
tehinik loss of resistence dan lebih sering dengan hanging drop.
Penempatan
kateter
Kateter
epidural digunakan untuk injeksi ulang anestesi local pada operasi
yang lama dan pemberian analgesia post operasi.
a) Kateter radiopaq ukuran 20 disusupkan melalui
jarum epidural, ketika bevel diposisikan kearah cephalad. Jika kateter berisi
stylet kawat, harus ditarik kembali1-2 cm untuk menurunkan insiden parestesia
dan pungsi dural atau vena.
b) Kateter dimasukkan 2-5 cm ke dalam
ruang epidural. Pasien dapat mengalami parasthesia yang tiba-tiba dan biasanya
terjadi dalam waktu yang singkat. Jika kateter tertahan, kateter harus
direposisikan. Jika kateter harus ditarik kembali, maka kateter dan jarum
dikeluarkan bersama-sama.
c) Jarak dari permukaan belakang pasien
diberi tanda pada pengukuran kateter.
d) Jarum ditarik kembali secara
hati-hati melalui kateter dan jarak dari bagian belakang pasien yang diberi
tanda pada kateter diukur lagi. Jika kateter telah masuk, kateter ditarik
kembali 2-3 cm dari ruang epidural.
e) Bila kateter sudah sesuai kemudian
dihubungkan dengan spoit. Aspirasi dapat dilakukan untuk mengecek adanya darah
atau cairan serebrospinal, dan kemudian kateter diplester dengan kuat pada
bagian belakang pasien dengan ukuran yang besar, bersih dan diperkuat dengan
pembalutan.
4.
Indikasi Dan Kontra
Indikasi Pemberian Obat Secara
Epidural
1. Indikasi
Anastesi
Epidural diindikasikan untuk menghilangkan nyeri pada persalinan tanpa
memperhatikan pembukaan serviks, atas permintaan pasien. Banyak unit maternal
menganggap beberapa kondisi kebidanan tertentu sebagai indikasi anastesi
epidural, ini meliputi hipertensi yang diinduksi kehamilan, preeklamsi tanpa
koagulopati, jaringan parut, presentasi bokong, kembar, persalinan preterm,
serta semua kondisi medis yang tidak menginginkan aktivitas simpatoadrenal
berlebihan. (kamus saku kedokteran Dorland, edisi 28, 2011)
Menurut kamus saku bidan, Denise Tiran (2005) :
a.
Partus
lama
b.
Khususnya
persalinan dengan posisi oksiput posterior, persalinan serta pelahiran sungsang
- Pelahiran tertentu dengan forceps
- Tindakan mengatasi hipertensi pada kasus-kasus preeklamsi atau eklamsi
- Pelahiran kembar atau premature
- Seksio sesarea
- Penyakit jantung atau respiratorik pada ibu
- Indikasi menurut kehendak pasien
2. Kontra Indikasi
Terdapat
beberapa kontra indikasi untuk menggunakan anastesi epidural, termasuk
penolakan ibu, koagulopati, infeksi lokal pada daerah insersi kateter epidural,
hipovolemia yang tidak diobati dan tekanan intrakranial yang meningkat risiko
anastesi regional pada pasien HIV-Positif telah dievaluasi pada sejumlah kecil
pasien tersebut, hasilnya menunjukkan bahwa anastesi regional dapat dilakukan
dengan aman dalam kelompok ini.
5.
Efek
Samping Dari Pemberian Obat Secara Epidural
Efek analgesia epidural meliputi (kamus saku bidan, Denise
Tiran,2005) :
1. Hipotensi
mendadak yang menimbulkan hipoksia janin
2. Spinal
tap atau dural tap
3. Reaksi
toksik terhadap obat
4. Gejala
sisa neurologi akibat cedera atau hematoma
5. Risiko
lebih tinggi pelahiran dengan alat akibat fleksi kepala janin yang buruk yang
terjadi karena lantai dasar panggul yang kendur
6. Infeksi
a.
Setelah
Kelahiran:
1. Mengganggu proses persalinan
Epidural
akan memperlambat proses persalinan dan mengurangi kemampuan kontraksi rahim.
Hal ini karena epidural menghambat pelepasan hormon oksitosin selama persalinan
untuk membantu kontraksi rahim. Ketika kemampuan kontraksi rahim menurun,
suntikan pitocin harus diberikan yang merupakan bentuk sintetis dari
oksitosin.
2. Menurunkan tekanan
darah
Dalam beberapa kasus, epidural akan
menurunkan tekanan darah.
3. Masalah kandung kemih
Epidural mungkin akan mempengaruhi
kemampuan untuk mengendalikan kandung kemih. Dalam pengaruh epidural, pasien
tidak merasa kalau kandung kemihnya sudah penuh.
4. Sakit kepala
Salah satu efek samping utama
epidural adalah timbulnya sakit kepala. Hal ini mungkin disebabkan oleh
kebocoran cairan tulang belakang.
Jika sakit kepala tidak kunjung
hilang maka ‘blood patch’ diberikan kepada pasien.Blood patch adalah injeksi
yang mengandung darah pasien yang diberikan ke dalam ruang epidural untuk
meredakan sakit kepala.
5.
Nyeri
punggung
Epidural juga bisa memicu nyeri
punggung yang kadang tidak hilanglama setelah melahirkan.
b. Efek Samping pada Bayi
Bayi mungkin mengalami kesulitan
saat menyusu ke puting yang dapat menyebabkan banyak masalah. Selain itu,
selama persalinan bayi mungkin mengalami depresi pernapasan, malposisi, dan
peningkatan denyut jantung.
c. Efek Samping Jangka Panjang
Berikut adalah beberapa efek samping jangka panjang
epidural.
1. Berpotensi
menyebabkan kebocoran cairan tulang belakang yang memicu mual dan sakit kepala.
2. Penurunan
kekebalan tubuh.
3. Peningkatan
abnormal nafsu makan.
4. Membuat
gula darah menjadi tinggi.
5. Tubuh
menjadi rentan terhadap infeksi.
6. Berpotensi
menyebabkan radang perut dan katarak.
7. Menyebabkan
nekrosis avaskular (tulang mati) yang bisa terjadi di bahu, pinggul, atau
lutut.
8. Mungkin
memperburuk diabetes pada pasien yang sudah menderita kondisi ini.
9. Berisiko
menyebabkan kerusakan saraf permanen.
Referensi
:
May
A 1994 Epidurals for childbirth. Oxford University press, Oxford
O’Sullivan G 1997 epidural analgesia
in labour: recent developments. British Journal of Midwifery 5(9):555-556
Buku
saku bidan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar